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관절강내 주사치료(2.견관절 주위 주사 방법)
견관절 주위 주사방법

어깨 주위에 주사를 하는 목적은 첫째 의심되는 질병에 대한 진단을 확인하는데 있고, 둘째 염증을 치료하는데 있다. 어깨 통증은 환자가 정확한 부위를 지적하기가 힘들고 referred pain 때문에 원인 부위를 찾기 힘들 수 있으며, 여러 질병이 동반될 수도 있다. 국소 마취제 주사는 확진하는데 도움이 된다. 특히 impingement syndrome이 의심되는 경우 subacromial anesthetics injection에 의해 통증이 소실된다면 그 원인이 무엇이든 impingement가 있다고 진단을 내릴 수 있다. 주사를 놓을 때에는 반드시 aseptic technique을 사용해야 한다. 보통 알콜 swap와 no-touch technique이면 충분하다. 일반적으로 주사 후 48시간은 어깨를 쉬어야 하며, 악화시키는 행동 특히 머리위로 팔을 올리는 동작을 1-2주간 금하는 것이 안전하다. 국소마취제는 세포막 탈분극(depolarisation)을 막음으로서 역할을 한다. 국소마취제의 전신 부작용으로는 입주위 감각 이상, 두통, 시력 및 청력 장애, 근육 수축, 의식 장애, 호흡 부전 등이 있다. 이를 예방하기 위해서는 혈관 내 주입을 하지 말아야 한다. 즉 주사하기 전에 일단 뒤로 뽑아보고(aspirate), 천천히 주입하면서 환자의 반응을 살피고, 주사 도중에 자주 뒤로 뽑아서 확인하면 된다. 또 용량이 과도하게 투여되지 않도록 유의해야 한다. 국소마취제의 최대 용량은 다음과 같다.

Lidocaine 3 mg/kg without adrenaline(200mg), 7 mg/kg with adrenaline(500 mg)
Prilocaine 3mg/kg(0.6ml/kg)(400mg alone, 600mg with felypressin)
Bupivacaine 2mg/kg. 150mg(30ml of 0.5% soln) in a 4 hour period. Max. dose is 400mg per 24 hrs.

1. Glenohumeral joint : 염증이 심하면 삼출액으로 인해 주사가 쉽지만, 오십견이나 퇴행성관절염에서는 주사가 쉽지 않다. 관절내 주사이므로 철저히 소독을 하는 등 감염에 특히 유의해야 한다. 견관절의 뒤쪽에서 주사하는 것이 앞쪽보다 더 쉽고, 신경 및 혈관에 손상을 적게 주기 때문에 선호된다. Acromion의 posterior margin을 촉지하고 posterior angle로부터 아래로 1 cm, medial로 1cm되는 곳에 표시한다. 마른 사람은 humerus head를 잡고 팔을 회전시키면 joint line이 촉지될 수 있다. 주사를 coracoid process 방향으로 주사한다. 한번에 성공하기는 힘들며 대부분 일단 주사 바늘이 뼈에 닿게 된다. 이때에는 팔을 천천히 돌려보아서 humerus의 어느 쪽에 주사바늘이 위치하는지 확인한 후 관절 방향으로 조금씩 이동시킨다. 일단 관절로 '폭'하고 들어가는 느낌이 나면 triamcinolone 10 mg과 1% 또는 2% lidocaine을 합하여 5 ml를 주사한다. 주사액이 어렵지 않게 들어가야 제대로 위치한 것이다.
앞쪽에서 주사하려면 환자를 똑바로 눕히거나 반쯤 상체를 일으킨 자세(semi-reclined)로 눕힌다. 팔을 internal rotation 시킨다.(배 위에 팔을 올려놓으라고 한다) Coracoid process의 바로 lateral, inferior로 joint line을 향해 주사한다.

2. Subacromial injection : impingement, rotator cuff tendinitis, subacromial bursitis의 치료 방법이다. Acromion과 humerus 사이 gap을 촉지한다. 팔을 천천히 돌리면서 촉지하면 더 쉽게 gap을 발견할 수 있다. Latreal 또는 posterolateral에 주사를 하여 anterior acromial margin을 향한다.
국소 마취제 2-5 ml와 25-50 mg의 hydrocortisone acetate 또는 10 mg의 triamcinolon을 주입한다.
주사 도중 통증이 심하다면 조직 공간에 투여되지 않고 조직 자체에 투여됨을 시사하므로 바늘 방향을 수정할 필요가 있으며, 제대로 들어갔을 때에는 비교적 용이하게 주사액이 주입됨을 느낄 수 있다.

3. Acromioclavicular joint
Clavicle의 끝 부분을 손으로 누르면서, 환자의 팔을 위 아래로 움직이도록 하면 쉽게 joint line을 만질 수 있다. 작은 바늘을 superior 또는 anterior superior 방향에서 직각으로 주사한다. 2.5-5mg의 triamcinolone과 1 ml 1-2 % lidocaine을 섞은 용액을 주입하는데 보통 0.5-1 ml 정도만 주입할 수 있다. Rotator cuff tendinitis가 같이 있을 때에는 반은 acromioclavicular joint에 주사하고 바늘을 더 깊숙이 찔러서 아래 joint capsule을 통과한 후 subacromial space에 나머지 반을 주입한다.

4. Bicipital tendinitis
Tendon 자체에는 주사하지 말아야 하며, tendon을 따라 bicipital groove에 25mg hydrocortisone 또는 5 mg triamcinolone을 주사한다. 주사를 위해서는 환자를 반쯤 기대고 비스듬히 앉게 한 후(semi-reclined position), 팔꿈치를 굽히고, 어깨를 뒤로 extension하고 external rotation 시킨다.
일단 bicipital tendon을 만지고 표시를 한 후 주사를 위 방향으로, tendon에 비스듬히 주사한다. 이때 주사액이 쉽게 들어가지 않으면 tendon안에 주사 바늘이 들어가 있을 가능성이 높으므로 바늘을 조금 빼어 다른 방향으로 집어 넣어야 한다. 뼈에 닿은 후 bicipital groove에 주사하는 것이 안전한 방법이다.

5. Trigger point injection
근막통증후군은 목과 어깨 주위, 허리, 둔부에 호발한다. 목과 어깨 주위 근막통증후군은 마치 경추나 어깨 질환과 유사한 증상을 나타낼 수 있다. 통증유발점(trigger point), 단단한 띠(taut band), 국소연축반응(local twitch response)가 있으면 진단을 내리고 국소 주사를 시행한다. 환자를 눕힌 후 통증유발점 부위를 정확히 찾은 후 이동되지 않도록 가운데에 두고 두 손가락으로 잡는다. 주사 바늘을 찌른 후 다시 조금 뒤로 빼서 약간 옆 부위로 다시 넣은 방법으로 주위를 주사한다. 주사액은 국소마취제를 0.1-0.2 ml 정도 넣으면 되고, 주사액 없이 바늘만으로 자극하거나(dry needling) 스테로이드를 주입하는 방법도 있는데 효과는 비슷하다. 국소마취제를 주입하면 주사 후 1-2일간 지속될 수 있는 불편감이나 통증이 덜하므로 선호된다.

(참고문헌)
1. Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine. Roseville: McGraw-Hill, 1993 : 194-219.
2. Richmond JC, Shahady EJ. Sports Medicine for primary care. Blackwell science, 1996: 209-284.
3. DeLee JC, Drez D. Orthopaedic sports medicine. WB Saunders company, 1994 : 463-717.
4. Dalton SE. The shoulder. In : Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London : Mosby; 1994. p. 5.8.1-5.8.16.
5. Walsh NE, Rogers JN, Patil JJP. Injection procedures. In : Delisa JA, Gans BM, editors. Rehabilitation medicine principles and practice. Philadelphia : Lippincott-Raven Publishers; 1998. p. 553-610.

양윤준
1985 서울대 졸업
1988 서울대병원 가정의학과 수료 및 전문의 취득
1991-현재 인제의대 상계백병원 조교수
1995 고려대학교 의학박사 취득
1997 런던대학 스포츠의학 Diploma학위 취득

일차의료에서 흔히 볼 수 있는 impingement syndrome과 adhesive capsulitis는 병력 청취와 진찰로 비교적 쉽게 진단을 내릴 수 있다. 하지만 어깨 통증이 경추부 질환에 의해 생길 수 있으며 여러 어깨 질환이 동반될 수 있으므로 이를 염두에 두고 진찰을 시행해야 하겠다.


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