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관절강내 주사치료(3.견관절 진찰 )
견관절 진찰

관절 부위를 진찰할 때에 Observation, Active movement, Passive movement, Resisted movement, Palpation, Special tests 순서로 진행하면 필수 진찰을 잊지 않고 시행하게 된다. 즉 먼저 병변 주위를 관찰하고, 환자로 하여금 관절 활동 범위(range of motion)를 직접 움직여 보게 하며, 움직임이 제한되어 있을 때에는 의사가 힘을 가볍게 가해서 더 많이 움직일 수 있는지 확인하고, 저항을 준 상태로 움직여 보게 하며, 촉진하고, 의심되는 질환에 대한 특수 진찰을 실시한다. 이러한 진찰이 숙달되면 의사 자신이나 환자가 편한 방법으로 순서를 바꾸어 진찰할 수 있다.

Observation

환자의 상의를 벗게 한 후 환자의 앞, 뒤, 옆에서 비대칭, 피부이상, acromioclavicular joint 돌출 여부, 근육 위축 등을 살핀다. 좌우 어깨를 비교하여 근육 발달 정도, 피부 색깔이나 윤기 등이 맞지 않으면 비특이적이지만 일단 이상이 있다고 의심할 수 있다. Acromioclavicular joint 부위가 돌출되어 있다면 관절의 탈구나 골절을 고려해야 한다. 오십견이나 impingement가 오래되면 근육 사용이 저하되어 이차적인 근육 위축이 생길 수 있다. 또 드물지만 rotator cuff tear, entrapment of suprascapular nerve가 있을 때에도 근육 위축이 생긴다.

Active movement

6개 방향과 horizontal flexion을 환자 스스로 움직이도록 한다. 이때 통증이 생기는지, 움직임이 제한되지 않은지를 관찰한다. Flexion/extension은 앞뒤로 팔을 올리고 내리는 동작이고, abduction/adduction은 팔을 옆으로 뻗어 귀에 대었다가 내린 후 다시 신체 중앙 방향 즉 안으로 팔을 올리도록 하는 것이고, internal rotation은 열중쉬어 자세에서 엄지를 척추위로 가능한 높이 올리기이고, external rotation은 목뒤를 긁는 자세에서 엄지를 가능한 만큼 내리기로 측정이 가능하다. Horizontal flexion은 90도로 팔을 flexion한 상태에서 반대 어깨 방향으로 팔을 움직이도록 하는 동작이다. Acromioclavicular joint에 이상이 있으면 통증을 느낀다.
Impingement가 있다면 painful arc가 생긴다. 즉 팔을 abduction할 때 약 60도에서 120도 사이에 통증을 느끼며 그 이외 각도에서는 통증이 없어진다. 팔이 수평 위치에 오게 되면 humerus head가 glenoid cavity에서 하강하기 시작하여 impingement가 완화되기 때문이다. 손바닥을 위로 한 상태에서 painful arc가 생기면 tenoperiosteal junction의 앞 쪽, 손바닥을 아래로 향한 상태에서 생기면 뒤쪽에 병변이 있음을 시사하지만 임상적으로 중요하지는 않다. 또 painful arc가 팔을 완전히 올렸을 때 생긴다면 tenoperiosteal junction의 아래 즉 깊은 쪽 병변을 시사한다. 임상적으로 깊고 얕은 병변을 구별하는 것이 중요하지 않을 수 있으나 painful arc가 full abduction에 가까울 수 있다는 점을 염두에 두어야한다.

Passive movement

환자 스스로 active movement를 하였는데 운동 범위가 제한되어 있다면 의사가 힘을 더 가해서 운동 범위가 늘어나는지 관찰한다. Adhesive capsulitis에서는 더 움직여지지 않는 반면 impingement에서는 더 증가한다.

Resisted movement

(1) external rotation : 환자 겨드랑이 옆에 몸을 붙여서 환자의 upper arm이 떨어지지 않게 하고 rotation의 축이 되게 한다. 환자의 elbow를 90도 구부린 상태에서 팔을 밖으로 돌리도록 요구한다. 이 때 의사는 환자의 손이 바깥 방향으로 돌지 않도록 저항을 준다.
(2) internal rotation : external ratation과 같은 자세로 검사하되 환자가 팔을 몸 가운데 쪽으로 돌리는 동안 의사는 저항을 준다.
(3) empty can position : supraspintus 이상 유무를 검사하는 것으로 팔을 90도 abduction, 30도 horizontal flexion시키고 엄지 손가락은 바닥을 향하도록 위치한 후, 환자가 팔을 천장으로 들려고 노력하는 동안 의사가 환자의 팔을 밑으로 누른다.
(4) full can position : empty can position과 유사한 방법인데 다만 환자의 엄지가 천장을 향한 채 검사한다. Empty can position과 함께 suprasupintus 이상을 시사한다.

Palpation

AC joint, glenohumeral joint, coracoid process, biceps tendon, periscapular muscles을 촉지한다. Adhesive capsulitis에서 glenohumeral joint tenderness가 있을 수 있다.

Special tests

(1) impingement : shoulder 90도 abduction, elbow 90도 flexion 상태에서 의사가 환자의 팔을 가능한 만큼 internal rotation시켜서 pain이 생기는지 확인한다. 어깨를 조금씩 horizontal flexion 하면서 여러 방향에서 측정할 수 있다.

(2) test for bicipital tendinitis
- Speed's test : elbow extension 상태에서 resisted shoulder flexion을 시킨다.
- Yergason's test : elbow 90도 flexion 상태에서 resisted supination을 시킨다.
- bicipital provocation test : 손바닥이 천장으로 향한 상태에서 팔을 뻗은 채 90도 abduction한 후, resist를 안쪽으로 준 상태에서 팔을 서서히 adduction하라고 한다. 이때 catching pain이 생기면 양성이다.

(3) test for rotator cuff tears : Positive drop-off sign
팔을 옆으로 올렸다 내릴 때 천천히 내리지 못하고 갑자기 떨어지면 rotator cuff tear를 의심할 수 있다. Rotator cuff tear가 있으면 infrasupinatus, suprasupinatus 등 근육 위축도 두드러져서 external rotation과 abduction이 약해진다.

(4) scapulohumeral rhythm : 양팔을 abduction할 때 비슷한 각도에서 scapular가 움직이기 시작해야 하는데, 아픈 쪽 scapular가 일찍 움직인다면 scapular가 불안정함을 시사한다. Scapular가 안정되어 있지 않으면 쉽게 subacromial space가 좁아져서 impingement가 호발한다. 또 adhesive capsulitis의 치료 방법으로 운동을 해야 하는데, 병변이 있는 glenohumeral joint는 움직이지 않고 scapulothoracic movement만 시행하는 환자들이 있으므로 운동 도중 scapulohumeral rhythm을 살펴보고 교정해 주어야 한다.

(5) instability
ㄱ. apprehension : 눕거나 앉아서 실시한다. Shoulder 90도 abduction, elbow 90도 flexion 상태에서 환자가 능동적으로 external rotation 하도록 요구한다. Pain이 없으면 further external rotation을 의사가 실시한다.
(가) 통증이 유발되면 humerus를 환자의 앞에서 뒤로 밀어주면서 통증이 소실되는지 확인한다.(relocation) humerus를 앞에서 뒤로 밀어주던 손을 띄었을 때 다시 통증이 유발되는지 확인한다.(rebound)
(나) 통증이 없으면 humerus를 뒤에서 앞쪽으로 밀어줌으로써 더욱 anterior dislocation이 심해지도록 하여 통증을 유발시킬 수 있다.
ㄴ. anterior/posterior drawer : 환자의 어깨가 침대 밖으로 빠지도록 눕힌다. 강하게 humerus를 앞뒤로 움직이면서 통증이 유발되는지, laxity가 있는지 확인한다.
ㄷ. inferior dislocation -- sulcus sign : 환자가 앉은 상태에서 humerus를 잡고 그 축 방향으로 밑으로 내린다.

(6) cervical spine : 목을 움직이게 하면서 통증이 유발되는지 신경 이상 증상이 생기는지 관찰한다. Upper cervical flexion을 보기 위해서는 chin retraction 상태에서 flexion 시킨다. Upper cervical extension을 보기 위해서는 chin protraction 상태에서 extension을 시킨다. Lower cervical flexion/extension을 보기 위해서는 단순히 목을 숙이고, 뒤로 젖히도록 요구한다. Combined movement는 여러 움직임이 합쳐진 운동으로 최대한의 각도로 목을 돌리도록 하는 것이다.

(7) neural tension - Upper Limb Tension Test
목에서 팔로 이어지는 상지 신경에 tension 즉 늘리는 자극을 주었을 때 신경에 이상이 있다면 불편감이나 통증이 생긴다. 양측을 비교하여 아픈 쪽 신경이 더 자극된다면 일단 신경이 눌렸거나 손상되었을 가능성이 높으므로 경추 부위 질환을 고려해야 한다.

ULTT1 : Brachial plexus 이상 유무를 관찰하는 방법으로 우선 시행한다. 이상이 없다면 ULTT 2A, 2B, C test를 할 필요가 없다.
환자를 바로 눕히고, 겨드랑이 옆에 환자 얼굴을 향해 선다. 환자의 고개를 검사하지 않는 방향으로 lateral flexion 시킨다. 환자와 가까운 쪽 손바닥을 환자의 어깨 바로 위 부분 침대에 대고 손목을 어깨 방향으로 누른다. 환자의 elbow를 flexion 시킨 상태에서 supination, 손목을 extension시키면서 humerus를 external rotation시킨다. 점차 팔을 펴게 하면서 어깨를 abduction시킨다. Tension이 느껴지면 목을 neutral position 즉 가운데로 이동하도록 하여 tension이 없어지는지 확인한다. 다시 반대쪽으로 lateral flexion하여 다시 증상이 생기면 test 양성이다. 반대쪽과 비교하여 어깨 abduction이 적은 범위에서tension이 생겼고, 그 정도가 심하면 이상이 있는 것으로 판단한다. 검사를 할 때 너무 자극하지 않도록 천천히 시행해야 한다.

ULTT 2A : median nerve 이상 유무를 관찰하는 방법으로 ULTT1이 양성일 때 시행한다.
환자의 어깨가 침대 밖으로 빠지도록 위치한다. 의사는 환자의 머리 위 진찰할 쪽 옆으로 선다. 의사의 다리로 환자의 어깨를 다리 방향으로 밀어 누른다. 환자의 고개를 검사하지 않는 방향으로 lateral flexion 시킨다. 환자의 팔을 겨드랑이 옆에 위치하고 elbow를 flexion하고, 손목을 supination한 상태에서 elbow를 extension시키면서 팔을 abduction 시킨다. 그 이후는 ULTT1과 동일한 과정을 거친다.

ULTT 2B : Radial nerve 이상 유무를 관찰하는 방법으로 ULTT 2A와 같은 위치에서 시작한다. 다만 환자의 팔을 겨드랑이 옆에 위치하고 elbow를 flexion하고, 손목을 pronation한 상태에서 elbow를 extension시키면서 팔을 abduction 시킨다. 그 이후는 ULTT1과 동일한 과정을 거친다.

ULTT 3 : ulnar nerve 이상 유무를 관찰하는 방법이다. 첫째와 둘째 손가락으로 동그라미를 만든 후 눈에 대는데, 손목을 바깥쪽으로 돌려서 5번째 손가락이 턱에 위치하게 만든다. 이때 팔꿈치는 구부려져 있고, 팔은 abduction 상태가 된다. 의사가 환자의 팔을 가볍게 더 abduction 시켜서 자극을 준다. 환자가 반대쪽에 비해 tension을 더 느끼면 검사 양성이다.


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