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근골격계질환의 진찰 및 진단(1.견관절)
견관절

근골격계는 외부에 노출되어 있고, 증상이 국소 병변 부위를 중심으로 발생하는 경우가 많고, 진찰을 통해 증상을 유발 또는 완화시켜서 이상 유무를 볼 수 있기 때문에 임상적 진찰을 통해 진단을 비교적 정확히 내릴 수 있는 기관이다. 치료가 잘 되면 극적인 호전을 가져오기 때문에 더욱 치료에 보람을 느끼게 만드는 부위이기도 하다. 근골격계 손상의 진단을 위해서는 어깨의 기능 해부학, 진찰 방법을 이해하고 흔한 질환의 병태 생리를 알고 있어야 한다.
견관절은 불안정한 관절이므로 손상을 받기가 쉽다. 견관절 손상은 전체 스포츠 손상의 약 10%를 차지하는데 머리위로 팔을 움직이는 던지기 동작이나 돌리기 동작을 요하는 운동, 즉 야구, 창던지기, 수영, 테니스, 배구 등에서 특히 다발한다. 또 축구나 레슬링 등 과격한 운동에서도 어깨 부상이 흔히 생긴다. 운동과 관련 없이 일상 생활을 하다가도 어깨 손상은 자주 발생한다. 일차의료에서 흔히 보는 어깨 문제는 대부분 만성적 과사용에 의한 손상이다.

견관절 구조

어깨는 3개 뼈 (쇄골 clavicle, 견갑골 scapula, 근위부 상완골 proximal humerus)와 4개의 관절(stern oclavicular, acromioclavicualr, glenohumeral, scapulothoracic)로 이루어졌고 이들을 서로 같이 기능하도록 만드는 근육과 건들로 구성된다.

대표적인 근육은 다음과 같다.
- 삼각근(Deltoid muscle) : axillary nerve에 의해 지배된다. Spine of scpula와 distal clavicle에서 기시하고, proximal humerus에 종지한다. 팔을 들어 올린다.
- Pectoralis major, latissimus dorsi, subascapularis : 내회전근(internal rotator)- Infraspinatus, teres minor : 외회전근(external rotator), 내회전근보다 약하다. 재활 강화 운동 필요.
- Scapula stabilizers : serratus anterior, rhomboids가 중요하다. 이들이 약하면 회전근건염, 충돌증후군이 유발된다.
- 회전근개근(Rotator cuff) : 견갑하근(subscapularis), 극상근(supraspinatus), 극하근(infraspinatu s), 소원근(teres minor)을 말한다. Glenoid에 상완골두가 안정되게 만든다. 상완골두의 위, 앞, 뒤를 감싸고 있으며 어깨 관절의 dynamic stabilizer이다.
- Long head of biceps tendon : glenoid의 상부에서 어깨 관절을 거쳐 bicipital groove(greater, les ser trochanter 사이)에 위치한다. 강한 transverse ligament에 의해 groove내에서 빠져 나오지 못한다. 어깨를 돌릴 때 상완골과 coracoacromial arch 사이에서 감입되기 쉽다. 이두박근은 상완골두를 내리는 역할도 한다.

견관절(Glenohumeral joint)은 ball and socket joint이며 불안정스럽다. 부가적 안정성은 static stab ilizer인 glenohumeral ligament, glenoid labrum, capsule과, dynamic stabilizer인 회전근개근, 삼각근에 의해 생긴다.
Subacromial space은 관절 밖에 있는 공간이다. 상부에는 anterior coracoid process, coracoacromial ligament, anterior acromion으로 이루어진 arch가 있다. 이 arch는 회전근을 싸고 있다. Subdeltoid bursa가 coracoacromial arch 밑에 위치한다. 이 bursa 밑에 회전근개와 어깨 관절이 있다.

병력 청취

견관절이 유발된 경위를 자세히 들으면 진단에 많은 도움이 된다. 직접 손상을 받았는지 무리하게 사용한 후 생겼는지, 손상은 어떤 동작에서 발생했는지, 팔의 위치는 어떠했는지 등 자세한 병력 청취는 견관절 손상에서 정확한 진단을 위해 필수적이다. 견관절 이상이 발생하면 통증을 가장 흔히 호소한다. 회전근개 파열(Rotator cuff tears)이 생기면 통증이 dull, aching하며 쉴 때도 생길 수 있다. 수면할 때에도 통증이 있으면 회전근개파열, 암을 배제해야 한다. 심한 타는 듯한 통증은 급성석회성 건초염 또는 brachial neuritis와 관계된다. 어깨를 사용하면서 점점 심해지는 통증이 생기면 회전근개 건염 가능성이 있다. 팔의 위치가 abduction, external rotation, extension이 심할 때 통증이 생긴다면 견관절 불안정성을 의심해야 한다. 팔을 높이 올렸을 때 통증은 impingement syndrome을 시사하고, catching 또는 locking은 labrum tear 또는 loose body를 의심하게 한다. 병력 청취시 반드시 물어야 할 사항은 다음과 같다.

(1) 통증의 정확한 부위는?

(2) 발병 양상 Acute onset : dislocation, subluxation or rotator cufff tear Insidious onset : rotator cuff tendinitis

(3) 손상 당시 어깨 위치
팔이 뒤로 뻗힌 채 비틀렸다면 -- anterior dislocation 또는 subluxation
Acromioclavicular joint 근처로 넘어졌다면 -- ACJ injury

(4) 만성 통증 환자 -- 통증 유발 행동이나 위치
cocking phase of throwing, pull-through phase of swimming

(5) 통증의 정도, 활동에 지장을 주는 정도
건초염의 정도(grading)를 파악할 수 있다.
night pain-- malignancy or complete tear of rotator cuff

(6) Radiation
shoulder pain -- neck, upper arm, forearm, wrist and hand로 퍼질 수 있다.

(7) Sensory symptoms, muscle weakness 여부

(8) Training diary

2) 진찰
(1) Observation - 앞, 뒤, 옆에서 관찰한다.
비대칭, 피부이상, 돌출된 acromioclavicular joint, 근육위축 등을 살핀다.

(2) Active movement - flexion/extension
- abduction/adduction
- internal rotation : 열중쉬어 자세에서 엄지를 척추위로 가능한 높이 올리기
- external rotation : 뒷 목 긁는 자세에서 엄지를 가능한 내리기
- horizontal flexion : 어깨 높이에서 반대 팔쪽으로

(3) Passive movement : active movement에 더해서 진찰자가 더 힘을 가해 관찰.

(4) Resisted movement
- external rotation : 환자 겨드랑이 옆에 몸을 붙여서 환자의 upper arm이 떨어지지 않게 하고 ro tation의 축이 되게 한다. 환자의 elbow를 90도 구부린 상태에서 팔을 밖으로 돌리도록 요구. 이 때 의 사는 환자의 손이 바깥 방향으로 돌지 않도록 저항을 준다.
- internal rotation : external rotation과 같은 자세로 검사하되 환자가 팔을 몸 가운데 쪽으로 돌리도록하고 의사는 저항을 준다.
- empty can position : supraspintus 이상 유무를 검사. 90도 abduction, 30도 horizontal flexio n, 엄지는 바닥을 향하도록 위치하고, 의사가 환자의 팔을 누르면서 버티도록 요구한다.
- full can position : empty can position과 유사한 방법인데 다만 환자의 엄지가 천장을 향한 채 검사한다.

(5) Palpation
- AC joint
- shoulder joint
- coracoid process
- biceps tendon
- periscapular muscles

(6) Special tests
- impingement : shoulder 90도 abduction, elbow 90도 flexion 상태에서 의사가 환자의 팔을 가능한 만큼 internal rotation시켜서 pain이 생기는지 확인한다.
- scapulohumeral rhythm : 양팔을 abduction할 때 비슷한 각도에서 scapular가 움직여야 한다.
- instability
ㄱ. apprehension : 눕거나 앉아서 실시. shoulder 90도 abduction, elbow 90도 flexion 상태에 서 환자가 능동적으로 external rotation 하도록 요구한다. pain이 없으면 further exernal rotation을 의사가 실시한다.
(1) 통증이 유발되면 humerus를 앞에서 뒤로 밀어주면서 통증이 소실되는지 확인한다.(relocation) humerus를 앞에서 뒤로 밀어주던 손을 띄었을 때 다시 통증이 유발되는지 확인한다.(rebound)
(2) 통증이 없으면 humerus를 뒤에서 앞쪽으로 밀어줌으로써 더욱 anterior dislocation이 심해지도록하여 통증을 유발시킬 수 있다.
ㄴ. anterior/posterior drawer : 환자의 어깨가 침대 밖으로 빠지도록 눕힌다. 강하게 humerus를 앞뒤로 움직이면서 통증이 유발되는지, laxity가 있는지 확인한다.
ㄷ. inferior dislocation -- sulcus sign : humerus를 잡고 그 축 방향으로 밑으로 내린다.
- neural tension - Upper Limb Tension Test
- cervical spine : upper cervical flexion -- chin retraction 상태에서 flexion
upper cervical extension -- chin protraction 상태에서 extension
lower cervical flexion/extension -- 목을 숙이세요, 뒤로 젖히세요
combined movement : 최대한 각도로 목돌리기 운동하도록 요구

* Upper Limb Tension Test :
고개는 처음에 반대쪽으로 lateral flexion -- tension이 있을 때 neutral position으로 이동하여 없어지는지 확인 -- 다시 반대쪽으로 lateral flexion하여 다시 증상이 생기는지 확인한다.
주의 : 너무 자극하지 않도록 천천히 시행.

ULTT1 : Brachial plexus
환자의 겨드랑이 옆에 선다. 한손을 환자의 어깨위 침대에 대고 누른다.
shoulder stabilized by examiner's arm -- elbow flexion상태 supination -- extension of wrist -- external rotation of humerus -- extension of elbow -- abduction ULTT 2A : median
환자의 어깨가 침대 밖으로 빠지도록 위치한다. 의사는 환자의 머리 위 진찰할 쪽 옆으로 선다. 다리로 환자의 어깨를 밀어 누른다.
환자의 팔이 겨드랑이 옆에 위치하고 elbow flexion 상태 -- supination -- elbow extension -- abduction
ULTT 2B : Radial -- ULTT 2A와 같은 위치에서 시작
elbow flexion -- wrist pronation -- elbow extension -- abduction
ULTT 3 : ulnar
ulnar position (배트맨) -- further abduction

방사선 검사

(1) 기본 X-ray
Shoulder AP with internal rotation, external rotation
axillary lateral
true lateral(R/O dislocation)

(2) Impingement view ( Supraspinatus outlet view, down-tilted acromial view)

(3) Instability : West point view -- Bankart lesion
Stryker notch view -- Hill-Sachs' lesion(Shoulder AP with internal rotation 때도 보인다)
-- Acromion도 잘 보인다.

(4) CT arthrogram - 견관절 및 주위부를 자세히 볼 수 있다

(5) High resolution USG - static and dynamic image가 있으며, impingement 상태를 알 수 있다. 견관 절내뿐만 아니라 관절외부도 관찰할 수 있다.

(6) MRI

(7) Arthroscopy

(8) EUA(Examination under anethesia)

(9) Isokinetic testing

유착성 관절낭염 (Adhesive capsulitis, frozen shoulder)

주로 노인에게 생기지만 나이에 상관없이 발생할 수 있다. 당뇨병, 고정(immobilization), 과거 손상 경력이 있을 때 잘 생기며 허혈성심질환, 폐기종, 만성 폐쇄성폐질환, 뇌출혈 등 환자에서 호발한다. 증상은 3단계를 거치는데 초기는 통증 시기로 밤에 심해지는 어깨 통증이 생기는데 옆으로 누우면 눌린 쪽 어깨 통증이 심하게 나타난다. 특별한 사유 없이 서서히 발생하는 경우가 많고 2-9개월간 지속된다.
중기는 굳어지는 시기로 어깨 움직임이 제한되고, 일상 생활에 지장을 받게 된다. 즉 머리 감기, 골프, 옷 입기 등이 힘들어진다. 약 4-12개월간 지속된다. 말기는 회복기로서 수주에서 수개월 걸린다. 점차 관절 가동 범위가 회복되고 일상생활이 가능해진다.
단순 방사선 검사나 MRI는 타 질환을 감별하는 용도로만 쓰인다. Bone scan은 90%에서 양성 소견을 보이며, 관절촬영(arthrography)를 실시하여 관절강 공간이 좁아졌음을 볼 수는 있다. 대부분 검사보다는 진찰 소견으로 진단을 내릴 수 있다.
치료는 진통제 복용, 상대적 관절 휴식 즉 통증 유발 행동을 자제하기, 물리치료, 운동치료, 스테로이드 주사 등을 실시한다. 심할 때에는 마취하 mobilization 등을 실시할 수 있다. 운동 방법은 다음과 같다.

(1) 첫 방문에는 진통제, pendulum exercise(2시간마다 1-2분씩 실시하되 밤에 통증 때문에 깨었을 때 에도 실시한다 : 시계추처럼 팔을 앞 뒤, 양옆으로 움직이기), 가벼운 스트레칭을 실시한다.

(2) 약 3주 후에는 통증이 심한 경우에는 스테로이드 국소 주사를 고려한다. 스트레칭을 본격적으로 시행하는데 그 요령은 다음과 같다. 더운 찜질이나 pendulum exercise로 워밍업을 한 후 앞으로 팔을 올린다. 즉 아픈 쪽 팔을 벽을 따라 올릴 수 있는 만큼 올린 후, 발가락 끝으로 서서 자연스럽게 손끝이 더 올라가게 만든다. 그후 천천히 발뒤꿈치를 내리면 어깨가 스트레칭된다. (손끝은 올려진 높이에서 거의 유지되므로) 약 20-30초간 유지한 후 팔을 내린다. 5회 반복한다.
외회전 스트레칭도 필요하다. 팔꿈치를 90도 구부리고 팔을 몸 옆에 댄다. 팔을 문 옆틀에 대어 고정시킨 채로 몸통을 팔 반대쪽으로 돌린다. 30-60초 유지하는 것을 5회 반복한다.
근력 운동도 시작하는데 통증이 생기지 않는 범위 내에서만 실시한다. 팔 앞으로 올리기는 똑바로 누워서, 의자에 앉아서 실시하는데 처음에는 무겁지 않은 아령이나 모래 주머니를 사용한다. 외회전은 고무밴드(theraband)를 사용하여 5초씩 5회 반복한다.

(3) 5-6주후에는 내회전 스트레칭과 내회전 근력운동을 추가한다. 스트레칭은 수건을 등 뒤 대각선 모양으로 잡는데 환측 팔은 밑에 위치한다. 위에 있는 건측 팔을 위로 올림으로서 밑의 팔이 등뒤에서 올라가게 만들면 자연스럽게 내회전 된다. 근력운동은 고무밴드를 이용한다.
팔 앞으로 올리기(forward flexion)가 150도, 외회전이 45도, 내회전이 등뒤로 검사했을 때 12번째 흉추까지 올라가면 일상 기능이 정상적으로 수행될 수 있다. 이때에는 외전(abduction) 운동을 실시할 수 있다. 외전 운동을 너무 일찍 시작하면 충돌증후군에 잘 걸리기 때문이다.

충돌증후군 Impingement syndrome

팔을 외전, 내회전 시킬 때 상완골 greater tuberosity가 coracoacromial arch와 가까워지는데 여러 원인에 의하여 회전근 움직임이 방해받는 현상을 말한다. 회전근의 부드러운 움직임을 방해하는 요인은 첫째 해부학적 원인으로 acromial spurring, AC 관절염, 석회화 건염, long coracoid process가 있고, 생리적인 요인으로 tight posterior capsule, 회전근개건염, 약한 회전근개, 어깨 관절 불안정성, 견갑골 안정근육 약화, subacromial bursitis, 이두박근 건초염 등이 있다.
증상은 통증, 근 약화 및 경직 등이 있는데 특히 머리 위로 팔을 들 때 통증이 심해지며 통증이 유발되 는 각도(painful arc 보통 70-120도)가 있다. 삼각근, 회전근개가 위축되어 있을 수 있으며, 극상건 위로 압통이 가능하다. 충돌 검사 (impingement test) 양성 소견을 보이며 국소마취제를 subacromial space에 주사했을 때 통증이 소실된다. 초음파 또는 MRI로 건 파열이나 염증 정도를 알 수 있다.
치료는 우선 통증을 유발하는 동작을 피하고, 얼음찜질, 진통소염제 (NSAIDs), 전기치료(초음파, 레이저, 자장치료), 연조직 치료 등을 하고 동반된 문제 즉 상완관절불안정(glenohumeral instability), 근력 약화, 연조직의 긴장 등을 해소시킨다.

견관절 불안정성 Instability

견관절이 탈구 또는 아탈구 되는 현상을 말한다. 대부분(95%)은 전방 불안정성이다. 야구 투수나 투창선수, 수영 선수, 테니스 선수 또는 근력이 약한 사람에게 호발한다.
급성 손상에 의한 불안정성은 보통 한쪽 방향 불안정성으로 나타나며 Bankart lesion이 동반될 수 있고, 수술로 치료한다(TUBS : Traumatic etiology, Unidirectional, Bankart lesion, Surgical repair) 손상에 의하지 않고 서서히 생기는 불안정성은 보통 여러 방향으로 나타나며 양측 어깨에서 발생하고 재활치료로 대부분 좋아지며 필요하다면 아래쪽 관절 capsule을 강화시켜주어야 한다.(AMBRI : Atraumatic etiology, ultidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular tightening is the surgical procedure of choice)
증상은 반복적인 탈구 또는 아탈구, 어깨 통증인데 통증은 반복적인 아탈구로 인해 상완골두가 상승하여 회전근개가 충돌되어 생기는 것이다.
신경혈관 조직이 당겨지거나 충돌하면서 일시적인 저린 증세와 팔의 위축이 생기는 것을 'dead arm' syndrome이라고 하는데 보통 수 분 후에 저절로 사라진다.
전방 불안정성은 불안검사(apprehension test 또는 fulcurum test라 함), 전방서랍검사(drawer test)로 알아볼 수 있다. 후방 불안정성은 후방서랍검사, 하방 불안정성은 홈 발생 검사(sulcus test)로 확인한다. 불안정성은 근력이 약할 때 잘 생기므로 근력을 평가하여 약한 근육은 강화시켜주어야 한다.
방사선검사는 합병증인 Hill-Sachs' lesion, Bankart lesion 여부를 가리는데 도움을 준다.
이러한 합병증이 있으면 수술을 해야 한다. 어깨 불안정성이 있을 때에는 수술 여부에 상관없이 회전근 개와 어깨 안정 근육을 강화시키는 운동 치료가 반드시 필요하다.

인제대학교 일산백병원 양윤준


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