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평생건강관리프로그램의 기본 전제들

질병예방의 원칙

질병의 예방에는 크게 세 가지 차원의 예방이 있다.
1차 예방은 발병하기 이전에 원인에의 폭로를 방지함으로써 발병 자체를 예방하는 이론적으로는 가장 이상적인 차원의 예방이다. 그러나 미생물에 의한 전염병을 제외하고는 1차예방이 상당한 효험을 거둘 수 있기는 힘든데 그 원인은 만성퇴행성 질환의 대부분이 1차 원인이 알려져 있지 않기 때문에 그 폭로의 방지가 매우 힘들다는 것과 1차 원인 이외에도 여러가지 복합적인 요인들이 어우러져 어떤 질환을 발병시키기 때문이다. 평생건강관리프로그램에서 실시하는 1차예방은 금연, 규칙적인 운동, 영양상담, 각종 예방접종, 화학적예방요법 등이 있다.
2차 예방은 1차 예방에 실패하여 질병이 발생한 후 가능한 한 조기에 진단하고 조기에 치료 및 관리를 실시하여 조숙사망 및 불구, 심각한 합병증으로의 진행을 막는 것으로서 평생건강관리프로그램이 다루는 내용 중 선별검사 항목의 대부분이 이에 속하며 2차 예방의 핵심 대상 분야가 암을 포함한 만성퇴행성 질환군이다.
3차 예방은 만성퇴행성질환이 발병하였을 때, 불능으로의 진행을 예방하며 재활치료를 통하여 정상생활 및 사회생활로의 복귀를 촉진시키는 것을 말한다.

집단검진의 의미

전형적인 증상이 발현된 사람들보다 어떤 질병이 발생할 확률이 비교적 낮은 집단을 대상으로 그 질병의 조기단계에 이를 검색해 내기 위하여 시행하는 검진을 집단검진이라고 하며 집단검진에서 실시하는 검사를 선별검사라 한다.

집단검진은 다음의 조건이 갖추어졌을 때 합리화 및 정당화될 수 있다. 첫째, 질병 자체가 비교적 흔한 것이어서 많은 사람에게 이득이 돌아갈 수 있어야 하며, 둘째, 조기발견에 따른 효과적인 치료방법이 있고, 세째, 치료에 의해 생명과 주요 기능에 지장이 없을 조기에 진단할 수 있는 검사방법이 있어야 하고, 네째, 이 검진방법이 정확하여 민감도, 특이도, 예측도 등이 모두 높아야 하고, 다섯째, 비용이 싸고 일반인들이 쉽게 받아들일 수 있는 방법이어야 한다.

대상질환의 선정

평생건강관리프로그램의 대상질병은 다음과 같은 원칙 중에 하나 이상에 해당하는 질환이나 상태를 선정하였다.

첫째, 국내의 역학자료 상 중요하고 흔하다고 밝혀진 질병과 사고
둘째, 어느 정도의 예방의 효과가 논의 되어지고 있는 질병 및 상태
셋째, 국내의 역학적 자료는 미비하나 일차진료에서 임상적 경험 상 흔하고 중요한 질병 및 상태.
넷째, 외국의 경우 중요하게 논의되고 있으며 국내에서는 아직은 발생률이나 유병률이 높지 않으나 향후 그 발생의 증가가 기대되는 질병 및 상태.

선별검사의 효능

선별검사의 효능'이란 검사가 실제로 질병의 초기단계에서 충분한 정확성을 가질 수 있느냐 하는 것을 말한다. 이것은 주로 타당도와 신뢰도를 기준으로 파악된다. 이 중 타당도는 주로 민감도, 특이도, 양성 및 음성 예측도 4가지로 평가되는데 그 의미와 계산방법은 예방 의학교과서를 참조하기 바란다.민감도가 낮은 검사는 해당 질환의 발견이 어려우므로 조기진단의 기회를 놓치는 결과를 초래하게 되며, 특이도가 낮은 검사는 수검자에게 불필요한 걱정을 끼치며 힘들고 돈이 많이 드는 다음단계의 검사를 유도하게 된다. 또 예측도가 낮은 검사는 검사결과의 해석에 혼동을 초래하므로 선별검사로 채택되는 검사는 높은 민감도와 특이도 및 높은 예측도를 가져야만 한다. 어떤 검사의 신뢰도는 그 검사를 다시 시행하였을 때 얼마나 근접한 결과치를 보이느냐 하는 것인데 측정자가 바뀌었을 경우에 생길 수 있는 오차(interobserver variation)과 같은 측정자가 측정하였을 경우에도 생길 수 있는 오차(intraobserver variation), 실제적으로 측정대상자의 상태가 변하였을 경우(biological variation) 등이 있을 수 있다. 신뢰도가 떨어지는 검사도 결과의 해석과 향후의 계획수립에 혼란이 초래되므로 선별검사로서는 추천되지 않는다.

조기발견의 효과

조기발견의 효과'란 선별검사로 발견된 경우가 나중에 증상이 생긴 후에 발견한 경우와 비교하여 실제로 임상결과가 더 좋게 나오느냐 하는 것이다. 비록 타당도와 신뢰도가 뛰어난 검사가 있고, 해당 질병의 초기에 그것을 발견할 수 있다 하더라도 적절한 치료방법이 개발되어있지 않아서 증상이 나타났을 때 발견한 경우와 예후가 동일하다면 그 질병의 선별검사방법도 추천되지 않는다. 그 검사방법을 이용하여 얻은 결과가 단지 질병에 걸린 사실을 일찍 알기만 할 뿐 환자에게 도움이 되지 않기 때문이다. 하지만 이 경우에 예외가 있는데 그것은 조기발견이 해당 환자의 예후에는 도움을 못 주지만 공중보건학적인 측면에서 도움을 주는 경우이다. 즉 후천성면역결핍증의 경우처럼 뚜렷하게 효과가 입증된 치료방법은 없지만 선별검사를 통하여 발견된 사람의 무분별한 성행위 등을 통한 질병의 전파는 막을 수 있기 때문이다. 조기발견의 효과를 평가할 때 범하기 쉬운 오류가 세 가지 있다. 특히 암 선별검사의 경우에 많이 해당되는데 자원자비뚤림(Volunteer bias), 시간단축비뚤림(Lead-time Bias)과 기간비뚤림(Length Bias)이 그것이다. 자원자비뚤림이란 선별검사나 정기건강검진에 참여하는 사람들 자체가 해당질병의 위험은 다소 높더라도 전반적인 건강상태는 양호한 집단이고 건강에 관심이 많은 집단이므로 전체 사망이나 특정질환에 의한 사망률이 낮게 나타나서 마치 선별검사의 효과가 큰 것처럼 잘못 판단하게 되는 경우를 말한다. 시간단축비뚤림이란 실제로 생존기간이 길어지지는 않았는데 단순히 진단이 빨라졌기 때문에 그만큼 더 오래 사는 것처럼 보이는 것을 말한다. 어떤 암이 생긴 지 5년만에 사망한다고 가정할 때 1년만에 발견하면 4년의 생존기간으로 생각되고 4년째에 발견하면 1년의 생존기간으로 간주되는 경우이다. 기간비뚤림은 병이 위중하여 진행이 빨라 일찍 사망하는 경우는 통계에서 누락되기 쉬우므로 늦게까지 남아있는 경증의 환자들에서만 조기발견이나 치료의 효과를 판단하게 되므로 실제보다 효과가 과장되어 보이는 경우를 말한다. 또 집단검진의 경우 조기발견의 효과는 유병률이나 사망률과 밀접한 관계가 있다. 조기에 발견하여 치료하면 50%에서 완치가능한 질병이라도 1년에 전 인구 중에서 10명 만이 걸리는 질병이라면 그 조기발견의 효과는 1년에 5명을 구하는 것에 불과하지만, 비록 조기발견에 의한 치료로 10%의 환자밖에 살리지 못한다 하더라도 1년에 10,000명이 그 질환으로 사망하는 매우 흔한 질병이라면 그 조기발견의 효과는 1년에 1,000명을 구하는 결과가 된다.

울산의대 서울중앙병원 가정의학과 김 영 식

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