Local Anesthetics

History
1884 Koller Cocaine
1880 Rothenstein Ethyl chloride spray
1890 Reclus Infiltration analgesia
1890 Halsted & Hall Mandibular nerve block
1905 Braun Procain : 1st synthesized
1931 Amethocaine
1943 Lofgren & Lundqvist Lignocaine synthesis
1945 Gordh Lidgnocaine used
1959 Gordh Prilocaine
1963 Telivuo Bupivacaine
1972 Etidocaine
1997 Ropivacaine

Structure

Aromatic group + Amine with intermediate chain(amide or ester link)

Mode of Action

block membrane depolarisation

Systemic toxicity
1. circumoral tingling 2. CNS 3. CVS 4. Miscellaneous numbness of tongue, light headedness, visual and auditory disturbance, muscular twitchig, unconsciousness, coma, respiartory arrest, CVS depression

Prevention of toxicity

Avoid accidental intravascular injection
Aspirate
Inject slowly and observe patient, repeat aspiration test.
Use of adrenaline solution
Avoid overdose

Maximum dose

Lignocaine 3mg/kg without adrenaline(200mg)
7mg/kg with adrenaline(500mg)
Prilocaine 3mg/kg(0.6ml/kg)(400mg alone, 600mg with felypressin)
Bupivacaine 2mg/kg
150mg(30ml of 0.5% soln) in a 4 hour period
Max. dose is 400mg per 24 hrs.

Additives

1. vasoconstrictors
Adrenaline 1:200,000
S/E : HT, tachycardia, bradycardia and cardiac arrhythmias
Avoid in HT, thyrotoxicosis.
2. preservatives : Methyl hydroxybenzoate, Methylparaben
3. Sodium hydroxide
4. Glucose

Steroid

Choice of steroid preparation
Triamcinolone : potent. cavity 내에 좋다.
Hydrocortisone for intralesional use
Prednisolone: tendon sheath

* Triamcinolone

Soft tissue(ligament, tenoosseous junction) 10mg
IA 10-20mg(20mg for shoulder orknee, 10mg ACJ)
Epidural 20-40mg
* weightbearing tendon에는 가능한한 피하라

Shoulder

주사후 48시간은 쉬어야 하고 1-2주간은 aggravating activities(특히 overhead tasks)를 금해야 한다.

GHJ : effusion 있으면 쉬운데, adhesive capsulitis나 DJD 는 힘들다.
1) posterior approach가 쉽고, 다른 조직 손상이 적다. posterior margin of acromion에서 1cm 밑, 1 cm medial에 주사한다. 팔을 돌려보면 joing line을 촉지할 수도 있다. 방향은 coracoid process를 향한다. 주사바늘이 뼈에 닿으면 팔을 살며시 돌려서 humerus와의 관계를 확인한다.
10 mg tricmcinolone with 1% or 2% lidocaine (5ml)
2) anterior approach
환자는 supine 또는 semi-reclined position으로 팔을 배에 댐으로써 internal rotation 시킨다. coracoidr process의 just lateral and inferior에 주사한다. 이때 팔을 돌리면서 joint line을 확인한다.

Subacromial bursa
impingement, rotator cuff tendinitis, subacromial bursitis일 때.
근육이 relax된 상태에서 acromion과 humeral head 사이에 공간을 감지한다.
posterolateral approach가 쉽다. 주사바늘을 acromion의 anterior margin을 향해 medially 집어넣는다. Rotator cuff에 직접 주사가 안들어가게 해야 하는데, 그럴려면 일단 subacromial space에 바늘이 들어가면 약간 위쪽으로 주사바늘 방향을 올리면 된다.
2-5ml LA + 25-50mg hydrocortisone acetate or 10mg triamcinolone

Acromioclavicular joint

humerus를 몸옆에 대고 위아래로 움직이면서, clavicle 끝을 밑으로 누르면 ACJ를 쉽게 찾을 수 있다.
superoir 또는 anterosuperior에서 직각으로 관절에 주사.
2.5-5mg triamcinolone + 1% or 2% lidocaine 1ml

Bicipital tendinitis

환자는 반정도 기대고 앉아서 elbow flexed, shoulder extended, external rotation bicipital tendon을 촉지하여 mark한다.
바늘을 tendon의 위쪽으로 비스듬히 주사한다. easy flow 확인한다.deeper injection도 가능 : bone에 주사바늘이 닿은후 조금 빼서.25mg hydrocortisone or 5mg triamcinolone

Elbow joint

1) Posterior approach
elbow 90도 굴곡, triceps tendon사이 depression을 촉지.
피부에 직각으로 olecranon process 바로 위로 주사. ease of fluid 또는 aspiration으로 관절내 위치 확인.
* Posterolateral approach도 가능 : 더 쉽다. radial head와 lateral epicondyle사이로 주사. 환자는 prone position, 팔은 supinated. Radial head(inferiorly)와 posterior margin of the lateral epicondyle(superiorly)사이 공간 촉지하여 바늘을 집어넣고, anteromedial direction으로 주사. 20mg triamcinolone + 1ml of 1% lidocaine

2) Lateral approach
elbow 90도 굴곡. 엄지손가락을 radial head area에 대고 환자의 손을 회전시키면서 lateral radiohumeral part of the joint를 확인한다. 관절의 가운데 보다는 아래쪽을 비스듬히 지나듯이 주사한다. 10-25mg hydrocortison acetate or 5-10mg triacmcinolone

3) Olecranon bursa
elbow 90도 굴곡. 21 또는 22 gauge needle.
olecranon process의 bony projection의 lateral and posterior쪽r에서 들어가 bursa의 중심으로 찌른다.
aspiration후 steroid를 주사한다. 20mg methyl prednisolone이나 그에 해당하는 steroid.

4) lateral epicondylitis
elbow는 90도 굴곡, supination 상태. 촉지하여 가장 tender point에 주사한다. 이는 보통 lateral epicondyle에서 약간 distal 인데 사람마다 다르다.
주사바늘을 직각으로 찌른다. 뼈에 가능하면 가까운 곳에 주사약을 주사한다.
tenoperiosteal junction에 주사하게 되므로 joint나 bursa와는 달리 저항을 많이 느낄 수 있다.
가장 tender한 곳의 주위로 부채꼴 모양으로 주입하는데, 주사바늘을 조금 뺐다가 다시 찌르는 방식으로 주사한다.
2-5ml of a combination of 10-25mg hydrocortisone acetate, 5-10mg triamcinolone 또는 10-20mg methylprednisolone with 1% lidocaine

5) Medial epicondylitis
lateral epicondylitis의 주사방법과 동일한데, ulnar nerve가 손상되지 않도록 주의해야 한다.

Carpal tunnel syndrome

45도로 바늘을 주입. Distal wrist crease, lateral to palmaris longus tendon. Midway between the pisiform and the scaphoid tubercle.
제대로 들어가면 loss of resistance 생김. 1-1.5cm 정도 들어감.

de Quervain's tenosynovitis

tenosynovitis of the tendons of the short extensor and long abductor of the thumb may occur in the mid-forearm or overlying the radial styloid.부은 tendon sheath에 평행에 가깝게 주사. 10mg triamcinolone + 1ml 1% lidocaine

Trigger finger

27gauge needle을 first annular pulley의 proximal에 있는 flexor sheath안에 집어넣는다. Gentle passive movement of the finger(thumb)에 의해 needle tip이 tendon의 표면에 긁히면서 내는 crepitant sensation이 느껴지면 조금뺀후 주사한다.

Trochanteric bursitis

superolateral aspect of the greater trochanter에 tenderness가 있는곳에 직접 주사. 2cm2 정도의 넓이에 주사. 21gauge needle, 10mg triamcinolone, 9ml of 1% lidocaine

Knee

supine상태에서 knee를 full extension시키고, 18-21gauge needle을 피부에 직각으로 집어넣는다. Patella의 lateral or medial upper border의 약간 posterior쪽이 적절한 entry이다.
40-80mg methylprednisolone acetate or 20-40mg triamcinolone hexacetonide.
Anterior approach ; 무릎을 90도로 구부리고. patellar tendon의 just lateral로 주사 바늘을 집어넣고 약간 위쪽으로 진행시킨다.

Ankle and Foot

1) Ankle joint
환자는 supine으로 눕고, 약간 발목이 plantar flexed 상태. 바늘을 tibialis anterior tendon의 just medial이면서 tibia lower margin의 distal에 주사한다. 바늘을 뒤쪽과 lateral, superior 방향으로 1-2cm 집어넣는다.
20 mg triamcinolone + 4 ml 1% lidocaine

2) Subtalar joint
환자는 눕고, 발은 90도 굴곡. 바늘을 lateral malleolus tip의 바로 anteroinferior에 있는 sinus tarsi로 주사한다.
* Medial approach : sustentaculum tali의 바로위에 주사. lateral 방향으로 주입.

3) MTP joint
dorsomedial or dorsolateral approach on either side of the extensor tendon to a depth of 2-4ml. 25gauge needle.

4) Plantar fascitis
발바닥 medial로 주사. 뼈에 부딛힌후 약간 빼고 다시 주사. juction의 위, 아래에.2-5ml mixture